GOO.N おむつに関するアンケートのお願い

こちらはお子様がおむつを使用されている保護者様向けのアンケートです。

おむつを使用されているお子様の日常生活の様子や紙おむつに関する質問となっております。

今後の商品開発に役立てたいと考えておりますので、ご協力のほどよろしくお願いします。

以下の注意点をお読みになり、アンケートへお進みください。

●接続に関わる費用につきましては、利用者ご自身の負担となります。

●入力いただいた個人情報をお客様の同意無しに業務委託先以外の第三者に開示、提供することはございません。(法令により許された場合を除きます。)

●ご入力いただいた情報は、マーケティングなどの目的のために個人を特定しない統計的情報の形で利用させていただきます。

※当社の個人情報保護基本方針は、こちらでご覧いただけます。

【当社ホームページアドレス http://www.daio-paper.co.jp/privacy/】



上記の個人情報の取扱いについて同意いただけますか?
*必須
                                       
                                       


同意いただけた方は、次のアンケートにご協力をお願いいたします。


@おむつを使用されているお子様のプロフィールについて

※わかる範囲でご記入下さい。不明な場合は空欄で構いません。



1.お子様の年齢をお答えください。
*必須

2.お子様の性別をお答えください。
*必須
                                       
                                       


3.お子様の身長及び体重をお答えください。

身長

p
体重
s

4.日常の姿勢・動作(介助なしでできるレベル)について最もあてはまるものをお答えください。
*必須
    1:横になっている(一日中ほぼ横になっている)                    
    2:横になっている+車椅子(横になっていることが多く、車椅子も使っている)                    
    3:車椅子(睡眠時間以外は車椅子を使っている)                    
    4:車椅子+ズリばい(車椅子を使っていて、ズリばいができる)                    
    5:車椅子+座れる(車椅子を使っていて、自力で座る姿勢が保持できる)                    
    6:車椅子+歩ける(車椅子を使っていて、自力で短時間の歩行ができる)                    
    7:歩ける(自力で歩行できる)                    
    8:立って衣服の上げ下ろしができる(基本的な日常動作ができる)                    


5.お子様の股関節脱臼の有無についてお答えください

右足:

                                       
                                       
                                       

左足:

                                       
                                       
                                       


A紙おむつ製品の使用状況について

※わかる範囲でご記入下さい。不明な場合は空欄で構いません。



6.普段使用されている紙おむつの仕入れ先を選び、その詳細(業者名・店舗名・サイト名)をお答えください。

*(1つ以上選択)
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角100文字以内)



文字入力中(半角100文字以内)



文字入力中(半角100文字以内)



文字入力中(半角100文字以内)

7.紙おむつの使用状況

1)現在、主に使用している紙おむつについてサイズ及びブランド名をお答えください。


【テープタイプ】

*(1つ以上選択)
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角100文字以内)

【パンツタイプ】

*(1つ以上選択)
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角100文字以内)

【尿パッド】


*(1つ以上選択)
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角100文字以内)

2)現在使用している紙おむつの1つ前に使用していたブランド名およびサイズをお答えください。

【テープタイプ】

ブランド名

                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       


サイズ
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       



文字入力中(半角50文字以内)



(半角50文字以内)

【パンツタイプ】

ブランド名

                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       


サイズ
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       



文字入力中(半角50文字以内)



(半角50文字以内)

3)現在使用しているおむつは何歳ごろから使用していますか。
*必須
歳〜

4)現在使用しているサイズに変更した理由をお答えください。(複数回答可)
*(1つ以上選択)
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角500文字以内)

5)現在使用しているおむつのサイズはあっていますか?各項目についてお答えください。
※使用していない場合は空欄

【テープタイプ】

右足周り

                                       
                                       
                                       

左足周り
                                       
                                       
                                       

お腹周り
                                       
                                       
                                       


股上
                                       
                                       
                                       


股間幅
                                       
                                       
                                       


【パンツタイプ】

右足周り

                                       
                                       
                                       

左足周り
                                       
                                       
                                       

お腹周り
                                       
                                       
                                       


股上
                                       
                                       
                                       


股間幅
                                       
                                       
                                       


8.尿パッド使用状況について

1)尿パッドを使用したことはありますか

                                       
                                       
                                       


2)尿パッドを使用している又は使用したことがある方にお聞きします。
 尿パッドの使用目的をお選びください(複数回答可)。

*(複数選択可。該当しない場合は選択しなくても可。)
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角500文字以内)

併用しているアウターをお答えください(複数回答可)。
*(複数選択可。該当しない場合は選択しなくても可。)
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角100文字以内)

9.1日の平均使用枚数
 紙おむつ及び尿パッドの1日の平均使用枚数をお答えください。
 (使用していない場合は0を記入)

テープ式おむつ

パンツ式おむつ
尿パッド
10.紙おむつ製品に関して、『悩んでいること』や『不満点』がありましたら教えて下さい。

文字入力中(半角1000文字以内)

B行政給付・おむつ助成制度について

※わかる範囲でご記入下さい。不明な場合は空欄で構いません。



11.行政給付・おむつ助成制度について

1)おむつ助成制度は受けていますか。

*必須
                                       
                                       


2)おむつ助成制度を受けている方にお聞きします。
 助成制度を申請している地域をお答えください。


文字入力中(半角100文字以内)

おむつ助成制度の助成方法(内容)についてお答えください。
                                       
                                       
                                       
                                       



文字入力中(半角500文字以内)



(半角500文字以内)

助成限度額内において毎月の支給(購入)内容についてお答えください。
(回答例:テープタイプ○パック、尿パッド○パック)


文字入力中(半角500文字以内)

おむつ助成制度で紙おむつ購入費用はまかなえていますか。
                                       
                                       


12.紙おむつに関して困ったことがあったとき、どこ(誰)に相談していますか。当てはまるものをお答えください。
*(複数選択可。該当しない場合は選択しなくても可。)
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角250文字以内)

Cお子様の状況について

※わかる範囲でご記入下さい。不明な場合は空欄で構いません。



13.お子様の食事の状況についてお答えください(複数回答可)
*(複数選択可。該当しない場合は選択しなくても可。)
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   

14.お子様の排尿の状況についてお答えください。
                                       
                                       
                                       
                                       



文字入力中(半角250文字以内)



(半角250文字以内)
15.お子様の排便の状況についてお答えください。
                                       
                                       
                                       
                                       



文字入力中(半角250文字以内)



(半角250文字以内)

16.お子様の医療的ケア(在宅における医療的な支援)の必要性についてあてはまるものを全てお答えください。
*(複数選択可。該当しない場合は選択しなくても可。)
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角250文字以内)

17.お子様の側わんの状態についてお答えください。
*(複数選択可。該当しない場合は選択しなくても可。)
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   



文字入力中(半角250文字以内)

18.お子様が脳原生運動機能障害(脳性麻痺)をお持ちの方にお聞きします。
 脳性麻痺による筋緊張の特性についてお答えください。

                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       



文字入力中(半角100文字以内)



(半角100文字以内)

Dその他

※わかる範囲でご記入下さい。不明な場合は空欄で構いません。



19.障害に関する手帳をお持ちですか。
                                       
                                       


障害者手帳をお持ちの方にお聞きします。
障害の種類についてお答えください(複数回答可)。

*(複数選択可。該当しない場合は選択しなくても可。)
                                                                   
                                                                   
                                                                   

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アンケートは以上です。ご協力ありがとうございました。